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Recht / Arbeits-/Sozialrecht 
Donnerstag, 17.10.2019

Genehmigungsfiktion wegen verspäteter Entscheidung nicht im Recht der sozialen Pflegeversicherung

Die Klägerin wollte eine Höherstufung der Pflegeversicherung zum Pflegegrad 5. Den Antrag vom 21. November 2017 lehnte die Beklagte erst mit Bescheid vom 1. März 2018 ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch u. a. mit der Begründung, die Beklagte habe verspätet über ihren Antrag entschieden. Daher greife die Genehmigungsfiktion nach dem Sozialgesetzbuch Fünf.

Das Sozialgericht Karlsruhe wies die Klage jedoch ab (Az. S 11 P 2393/18). Nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen bestünden bei der Klägerin keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die eine Einstufung in den Pflegegrad 5 begründeten.

Sie habe auch keinen Anspruch auf die Gewährung des Pflegegrades 5 aufgrund einer Genehmigungsfunktion. Sie könne sich nicht wirksam auf entsprechende Regelungen im Sozialgesetzbuch Fünf stützen. Danach müsse die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme – insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung – eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden. Wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Diese Fiktion findet jedoch auf eine Höherstufung keine Anwendung. Bei dieser Norm handelt es sich um eine Vorschrift, die lediglich im Bereich des Krankenversicherungsrechts Anwendung findet. Etwaige Ansprüche oder Rechtsfolgen gegenüber der Pflegeversicherung sind damit gerade nicht erfasst.

Der Gesetzgeber hat im Bereich des SGB XI lediglich eine Sanktionierung in Form einer finanziellen Entschädigung und gerade keine Genehmigungsfiktion festgelegt. Wenn der Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages ergeht oder nicht eine der in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten verkürzten Bearbeitungsfristen eingehalten wird, muss die Pflegekasse nach Fristablauf für jeden Tag Verzögerung 70 Euro an die antragstellende Person zahlen.

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